编译 / 陈美婷
▼糖尿病孕妇的极早产儿围生期结局未明
糖尿病是最常见的妊娠合并症之一，在美国，妊娠期糖尿病发病率约7%。约1.3%的孕妇出现糖尿病并发症。糖尿病孕妇，尤其是血糖控制不佳、糖尿病进展期的患者，都有较高的先兆早产的风险。
然而并未有研究比较糖尿病母亲的极早产儿并发症和神经系统发育的结果，也没有研究验证血糖控制和婴儿结局的关系。
▼方法
本研究采用了Enice Kennedy Shriver国家儿童健康研究所和人类发展婴幼儿研究网络（NRN）的高危婴儿登记处的数据，研究了2006年1月1日至2011年12月21日NRN中心的儿童，胎龄在22到28周之间，并把母亲分为孕前使用胰岛素组（IBP）、孕期使用胰岛素组（IDP）及无胰岛素抵抗性糖尿病（non-IDDM）组，比较婴儿的死亡率、患病率及神经系统发育结局。
▼围生期
住院患病率与死亡率的比较
2006年至2011年间在NRN中心出生婴儿共10781名，其中母亲患IDDM者536名（占总体5%），312名孕前胰岛素治疗（IBP），195名孕期使用胰岛素治疗（IDP），29名忘记胰岛素使用时间而出组。
与无IDDM的孕妇相比，孕前胰岛素治疗或孕期胰岛素治疗的孕妇年纪更大、更可能合并高血压；孕前胰岛素治疗孕妇的婴儿身长和头围要低于非孕前胰岛素治疗的孕妇。平均胎龄方面，孕前胰岛素治疗或孕期胰岛素治疗组婴儿要高于non-IDDM组。和non-IDDM组相比，孕前胰岛素治疗和孕期胰岛素治疗组小头畸形发生比例较高（25% vs 18%）。
总体而言，7905名婴儿顺利出院，2847名（26%）婴儿死亡。孕前胰岛素治疗组相比孕期胰岛素治疗组死亡率略高（27% vs 18%），RR为1.33。患病率方面，孕前胰岛素治疗组与non-IDDM组相比，婴儿坏死性结肠炎（NEC）、迟发型败血症（LOS）的发病率上升，RR分别为1.55、1.26，但是无显著统计学差异。
在生后28天仍住院的婴儿中，孕前胰岛素治疗组有57%诊断为早产儿肾病（ROP），而孕期胰岛素治疗组诊断ROP者为49%，而其死亡率则无差异。三组动脉导管未闭（PDA）、早发型败血症（EOS）、脑室内出血（IVH）、脑室旁白质软化（PVL）及支气管肺发育不良（BPD）的发病风险及归因死亡率无明显差异。
▼随访
出生缺陷、头围及神经系统发育差异有多大？
在4292名存活至18~22个月的婴儿中，完成随访者有3383名，在三组间孕龄和出生体重无明显差异。而在孕前胰岛素治疗组中出生缺陷的发生率要高于其他两组（7%，孕期胰岛素治疗组为0%，non-IDDM组为2%）。
孕前胰岛素治疗组相比non-IDDM组平均体重、身长和头围明显偏低；虽然和孕期胰岛素治疗组相比也偏低，但尚未达到统计学差异。进一步发现，那些出生时头围明显偏低的婴儿，在18~22个月后，头围也明显偏低，而无显著统计学差别的两组间的婴儿，18~22个月时头围差别也不大。
患有糖尿病的孕妇和non-IDDM组相比，神经系统发育的结果没有明显差别，神经系统发育畸形（NDI）的发生风险和归因死亡率无显著差异。
▼讨论
血糖管理与极早产儿的预后
从使用胰岛素的时间来看，糖尿病的病因大有不同，孕前使用胰岛素者更可能是由T1DM和T2DM的孕妇组成，而孕期使用胰岛素多见于妊娠期糖尿病及T2DM时。胎儿生长受限发生率上升和T1DM孕妇血管状态恶化密切相关。
我们研究发现孕前胰岛素治疗组出生和36周时小头畸形的发生率比其他组别高，而脑容量和头围密切相关，然而2岁时小头畸形而非出生时才是严重运动和认知功能障碍的预测因素。
前人研究表明血糖控制差和高血压与T1DM孕妇早产密切相关，约60%的孕前胰岛素治疗孕妇有高血压，其中大部分都是慢性高血压，这一亚组的婴儿畸形发生率高，可能反映了不良的血糖控制水平。
我们还发现，孕前胰岛素治疗组的婴儿的神经系统发育迟缓的比例并没有显著增加，近期的研究认为神经系统发育迟缓可能与宫内缺氧、脑内铁缺乏、出生时低血糖等相关，但是孕前胰岛素治疗组低头围的婴儿发生神经系统发育迟缓的机制仍未知。
我们研究还发现孕前胰岛素治疗组婴儿坏死性结肠炎（NEC）发病风险升高，这可能与红细胞增多症发生比例增高相关，母体高血糖会引起慢性胎儿高血糖和高胰岛素血症，会增加胎儿代谢率和氧气需求，而当胎盘不能上调氧气供给来满足需求时，慢性的胎儿缺氧会导致红细胞生成素水平升高，继发红细胞增多症，这是NEC的高危因素。
另外在有高血压的孕妇中，婴儿肠道血流减少也是NEC另一个高危因素。不过我们研究发现当校正了慢性高血压后，发现孕前胰岛素治疗和non-IDDM组的NEC相对危险度并没有改变，这说明慢性高血压可能与之关系不大。在极低体重儿中，NEC风险上升可能还与迟发型败血症（LOS）密切相关。
通过这次大型前瞻性的极早产儿的研究中，我们通过随访发现了一些重要的预后结局，并且也整理了血糖控制的数据，这对于妊娠期血糖管理及极早产儿的预后评估意义重大。
资料来源
BoghossianNS, Hansen NI, Bell EF et al.Outcomes of Extremely Preterm Infants Born toInsulin-Dependent Diabetic Mothers.Pediatrics. 2016 Jun;137(6). pii: e20153424.
责任编辑：张旭
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【pediatrics什么意思】Pediatrics丨胰岛素抵抗产妇极早产儿的预后
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